Le contexte (Partie I)
 
1 - La Santé est un secteur-clé. Même si on se limite aux activités de base, le secteur de la santé occupe 400.000 personnes, soit 9 % de la population active. Un peu plus que l’enseignement, par exemple, avec 370.000 personnes et deux fois plus que le secteur de la construction. Le champ d’activité de la Santé s’élargit chaque jour. Il ne se limite plus à l’aspect curatif mais englobe une notion beaucoup plus large de bien-être de la population. Il place au cœur du système le citoyen-patient. Notre économie évolue progressivement vers une économie de la santé.
2 - L’évolution des politiques de Santé est marquée par deux grandes périodes. Durant les années 60 jusqu’au début des années 1980, nous pouvons parler de vingt années « fleur bleue » de maximisation de la qualité sans contrainte de ressources qui correspondent à la prospérité et au climat de confiance qui caractérisent cette période. De 1982 à 2007, nous connaissons vingt-cinq années « budgétaires » de focalisation budgétaire croissante avec trois grands axes de réformes : d’abord les hôpitaux, ensuite les mutualités et l’Inami, enfin l’industrie pharmaceutique, les médecins et l’extension de la couverture santé.
3 - Les nouveaux défis du XXIième siècle sont nombreux et importants : l’évolution des modes de vie et de consommation, le développement des maladies chroniques, l’allongement de la durée de vie et la progression des nouvelles technologies et des nouveaux traitements. Sous l’effet de ces quatre facteurs, les dépenses de santé vont connaître des taux de croissance beaucoup plus élevés que par le passé et générer de nouveaux besoins en termes de ressources humaines.
 
Les points de force (Partie II)

1 – Trois points de forces sont traditionnellement attribués à notre système de santé : le taux de couverture de la population par l’Assurance Maladie obligatoire, la liberté de choix du patient et l’accès au système de santé. Au-delà de ces points de force de base bien connus, nous retiendrons également trois points de force complémentaires.
2 – La dynamique globale induite par le système dans l’offre et la prestation concrètes des soins de santé : le statut d’indépendant des prestataires, la concurrence entre les réseaux et les institutions et la concurrence entre les mutualités ont créé (et continuent à créer) une saine émulation entre les différents acteurs du système de santé.
3. La formation de base et la qualité des prestataires de soins de santé constituent un atout complémentaire grâce à un bon système d’enseignement et à une bonne formation permanente. Toutefois, la rareté croissante du capital humain de qualité sur le marché du travail va se faire sentir également dans les professions médicales.
4. Enfin, on assiste à une professionnalisation croissante du management des structures de soins de santé. Beaucoup d’hôpitaux et de mutualités ont réalisé durant les 15 dernières années des progrès très importants en matière de gestion. Des fonctions et des profils pointus de directions financières, informatiques, médicales, soignantes ont été introduits. Les compétences et le professionnalisme ont progressé en parallèle même si des efforts importants restent encore à accomplir dans certaines institutions.

  
Les dangers (Partie III)

Notre système de Santé possède des atouts importants. Et pourtant ceux-ci sont aujourd’hui sérieusement menacés.
1. Depuis 25 ans, les politiques se sont centrées presque exclusivement sur la préoccupation budgétaire en trois vagues successives : (i) les hôpitaux, (ii) les mutualités, (iii) l’industrie pharmaceutique et les prestataires médicaux.
a. Ces 25 années de contrôle budgétaire ont échoué pour contrôler le budget : le taux de croissance est insoutenable par rapport à l’évolution de PIB belge, le secteur santé cannibalise les autres secteurs de la sécurité sociale (notamment les pensions) et le financement privé ne cesse de croître.
b. Ces 25 années de contrôle budgétaire ont exercé une contrainte croissante sur l’offre de soins de santé et ont donné une importance croissante à l’état central, alors que la force traditionnelle du système de santé belge repose dans son offre de services libre et hautement décentralisée.
c. Le contrôle budgétaire par le système des normes de croissance augmente le coût du vieillissement pour les générations futures.
d. Le contrôle budgétaire est simplement impossible pour le futur, compte tenu des nouveaux défis du 21ième siècle,
La fixation budgétaire est dès lors insuffisante, intenable et dangereuse pour le futur de système de soins de santé en Belgique.
2. Le budget sera largement insuffisant dans le futur malgré des ponctions de plus en plus importantes dans le portefeuille des ménages. Les dépenses de santé publiques et privées connaissent une croissance exponentielle. Cette croissance exponentielle, comme le dénonce la Cour des Comptes n’est pas maîtrisée et cannibalise la sécurité sociale. Elle est néanmoins nécessaire pour assurer un système de soins de santé performant. La croissance budgétaire telle que prévue par la Commission d’Etude sur le Vieillissement sera manifestement insuffisante.

3. L’objectif qualité est insuffisamment affirmé dans la politique des soins de santé. Même si des efforts sont entrepris à titre individuel, il n’existe aucune approche globale pour garantir la qualité. Les comparaisons internationales existantes en matière de qualité ne sont pas favorables à la Belgique. En outre la transparence des informations en matière de qualité n’existe pas. Là où les informations existent, elles démontrent une performance assez médiocre.

On peut citer à titre d’exemple la mortalité infantile, la mortalité périnatale et la mortalité relative au cancer du sein ou du colon. Pour tous ces indicateurs la Belgique se situe entre la 15ième et la 20ième position du classement sur 28 pays. Les infections hospitalières constituent un autre exemple frappant. Il y a environ 110.000 infections hospitalières par an en Belgique rien que pour les hôpitaux aigus, 2500 à 3000 morts et une dépense annuelle de 116 322 800 euros pour les journées supplémentaires d’hospitalisation dues à ces infections.

Il est important que la qualité soit davantage intégrée dans la politique des soins de santé, puisque le patient n’a aujourd’hui très peu de moyens pour évaluer la qualité des services offerts. Or, par la focalisation budgétaire, l’attention est exclusivement portée sur la quantité et l’accessibilité de l’offre. La qualité de l’offre est la résultante des initiatives individuelles et non le fruit planifié d’une véritable politique organisée et volontariste. La Belgique favorise la liberté de choix des patients et la concurrence entre les prestataires, mais fait beaucoup trop peu pour éclairer le choix des patients.

4. Les quotas sont contre-productifs et généreront dans le futur des déficits en matières de ressources humaines : médecins, assistants de soins … En outre la collaboration entre les différents niveaux de soins, la mise en place de réseaux intégrés de soins sont soit totalement absents, soit largement insuffisants. La politique est trop axée sur une politique d’affectation budgétaire verticale selon la division classique hôpitaux, médecins généralistes, etc. Le futur est celui de l’organisation horizontale qui combine les différents niveaux dans une approche intégré qui permet de focaliser sur les résultats en termes de santé, plutôt que sur des prestations de soins.

5. La grande majorité du budget est portée sur le curatif et on accorde très peu d’importance à la prévention. Par la pression budgétaire, la politique de santé est largement réduite aux soins de santé curatifs. Les incitants n’existent pas pour investir dans la prévention. De bonnes initiatives récentes existent comme les efforts développés au niveau régional ou le Plan National contre le cancer. Ces initiatives sont toutefois trop ciblées pour répondre à un problème structurel. La prévention doit être renforcée de manière structurelle.

6. On constate une absence de vision à moyen et long terme. Les politiques sont centrées sur des préoccupations de court terme.

Le système de gestion des soins de Santé en Belgique amène à affecter les dépenses sur base des groupes d’intérêts et du corporatisme. Il n’existe pas de cadre institutionnel pour lier les affectations budgétaires à une vision de long terme de Santé Publique.
 
L’organisation des soins de Santé en Belgique manque, par la prépondérance de la logique budgétaire à court terme, d’une plate-forme de réflexion sur la Santé et la politique de Santé à long terme. Cette réflexion est pourtant nécessaire et doit permettre les mutations fondamentales du 21ième siècle :

a. Une organisation horizontale basée sur la collaboration
b. L’optimisation de l’offre de soins en quantité et en qualité
c. La transformation du rôle du citoyen-patient vers une plus grande responsabilisation favorisée par des incitants adéquats
d. L’utilisation optimale des technologies et de l’information